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Reconocimiento y reembolso de atenciones por servicios de salud

¿En que casos se podrá solicitar el estudio de reembolso del dinero cancelado por una atención de salud?

Cuando la prestación del servicio fue en una institución fuera de la ciudad, cuando la atención haya sido causada por urgencia inmediata y la institución prestadora del servicio se haya comunicado con COMPENSAR E.P.S. para solicitar la autorización de la atención.

En caso de urgencia, consulte la guía de utilización de servicios, en la cual se le indican los procedimientos a seguir para obtener servicio de urgencia y las instituciones a las cuales puede acudir.

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¿Qué documentos se deben presentar con la solicitud de reembolso?

  1. Carta del cotizante solicitando el reembolso, con la siguiente información:
    • Dirección y teléfono en donde se pueda ubicar fácilmente.
    • Explicación de la razón por la que utilizó una Institución fuera de la red de servicios de COMEPENSAR E.P.S.
    • Datos CORRECTOS del número de la cuenta bancaria o de la corporación del beneficiario del giro (cotizante); la cuenta debe ser de único titular (no puede ser compartida o conjunta); especificar el tipo de cuenta (corriente o de ahorros). En caso de presentar inconsistencia en la cuenta, se suspenderá el pago hasta que el cotizante corrija la información.
  2. Copia de la Historia Clínica completa, en donde se encuentre registrado:
    • Número del Nit de la institución que atendió la urgencia.
    • Fecha en que se presentó el evento.
    • Nombre completo y número del documento de identidad del usuario atendido.
    • Motivo de la consulta.
    • Diagnóstico.
    • Procedimientos realizados.
    • Nombre y registro médico del profesional que atendió el caso.
    • Original de la formula de los medicamentos (sólo en caso que la solicitud del reembolso sea por medicamentos)
  3. Facturas originales, que cumplan los requisitos del Estatuto Tributario de la DIAN, en donde se discrimine el valor de cada uno de los servicios recibidos, medicamentos administrados o formulados.
  4. Articulo 617 del Estatuto Tributario de la DIAN que dice textualmente:
  5. Requisitos de la factura de venta. Para efectos tributarios, la expedición de factura consiste en entregar el original de la misma, con el lleno de los siguientes requisitos:
    • Estar denominada expresamente como factura de venta.
    • Apellidos y nombre o razón y Nit del vendedor o de quien presta el servicio.
    • Apellidos y nombre del adquirente de los bienes o servicios.
    • Llevar un número que corresponda a un sistema de numeración consecutiva de facturas de venta.
    • Fecha de su expedición.
    • Descripción especifica de los artículos vendidos o servicios prestados.
    • El nombre o razón social y el Nit del impresor de la factura.
    • Indicar la calidad de retenedor del impuesto sobre las ventas.

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¿Qué plazo establece la Ley para la solicitud de estos reembolsos?

Se debe presentar la carta de solicitud de reembolso de la atención dentro de los quince (15) días siguientes a la fecha de ocurrido el evento, anexando la copia de la historia clínica y las facturas originales, de lo contrario se pierde el derecho al reconocimento del reembolso.

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¿Cuánto tiempo demora la EPS en dar respuesta a la solicitud de reembolso?

Diez (10) días hábiles después de recibida la solicitud.

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¿A quien se le autoriza y paga el valor del reembolso?

El pago se hará únicamente al afiliado cotizante, presentando cédula de ciudadanía y carné de la EPS.

En caso de existir imposibilidad del cotizante para la reclamación del pago, el reconocimiento económico se le entregará a otra persona, la cual debe presentar carta de autorización autenticada con firma del tercero si la persona autorizada no es beneficiario afiliado a Compensar EPS o si el valor a reembolsar supera el veinticinco (25%) de un (1) SMLMV , cédula de ciudadanía del cotizante y del autorizado.

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¿Cuánto se reembolsa?

Los reconocimientos económicos se harán a las tarifas que tenga establecidas el Gobierno Nacional para el sector público.

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¿Cuál es la forma de pago del reembolso?

Si el valor autorizado es MENOR a un (1) SMLV, el pago se hace en efectivo en COMPENSAR E.P.S., Avenida Eldorado N° 55 B 48, ventanilla de Tesorería, previo reclamo de la autorización en el Área de Incapacidades y Reembolsos.

Si el valor a reembolsar es MAYOR a un (1) SMLV, el pago se hace por consignación en cuenta a nombre del cotizante.

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¿En que casos no se autorizan estos reembolsos?

En ningún caso COMPENSAR E.P.S. hará reconocimientos económicos ni asumirá ninguna responsabilidad por atenciones no autorizadas o atendidas por profesionales, personal o instituciones no contratadas o adscritas.

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¿Cuál es la norma que reglamenta el reconocimiento de reembolsos por atenciones en salud?

COMPENSAR E.P.S., reconoce solamente los reembolsos en caso de urgencias para IPS o profesionales médicos que no hagan parte de la red de la EPS, con el cumplimiento de los requisitos establecidos en el Artículo 14 de la Resolución Número 5261 del 5 de agosto de 1994.

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